Jumlah Kotiledon dan Penyebab Perdarahan Post Partum

Plasenta

     

Struktur Plasenta

Plasenta merupakan organ penting bagi janin, karena sebagai alat pertukaran zat antara ibu dan bayi atau sebaliknya. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal ± 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan kurang dari 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri.

Plasenta terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kearah fundus uteri, dikarenakan alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Plasenta berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu villi koriales atau jonjot chorion dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu permukaan fetal dan maternal. Permukaan fetal adalah permukaan yang menghadap ke janin, warnanya keputih-putihan dan licin. Hal ini disebabkan karena permukaan fetal tertutup oleh amnion, di bawah nampak pembuluh-pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi oleh celah-celah yang berasal dari jaringan ibu. Jumlah celah pada plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.

Gambar 1. Permukaan plasenta

Penampang plasenta terbagi menjadi dua bagian yang terbentuk oleh jaringan anak dan jaringan ibu. Bagian yang terdiri dari jaringan anak disebut membrana chorii, yang dibentuk oleh amnion, pembuluh darah janin, korion dan villi. Bagian dari jaringan ibu disebut piring desidua atau piring basal yang terdiri dari desidua compacta dan desidua spongiosa.

Gambar 2. Struktur plasenta

Pembentukan Plasenta

Perkembangan trofoblas berlangsung cepat pada hari ke 8-9, dari selapis sel tumbuh menjadi berlapis-lapis. Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga (lacunar stage).

Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin dalam kemudian terjadi perusakan endotel kapiler di sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna) tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoid-sinusoid. Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta/sistem sirkulasi feto-maternal.

Antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser, terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm ekstraembrional. Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut mesoderm ekstraembrional somatopleural, kemudian akan menjadi selaput korion (chorionic plate).

Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk sac disebut mesoderm ekstraembrional splanknopleural. Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam dalam uterus dan diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu. Meski demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih aktif dibandingkan daerah lainnya.

Di dalam lapisan mesoderm ekstraembrional juga terbentuk celah-celah yang makin lama makin besar dan bersatu, sehingga terjadilah rongga yang memisahkan kandung kuning telur makin jauh dari sitotrofoblas. Rongga ini disebut rongga selom ekstraembrional (extraembryonal coelomic space) atau rongga korion (chorionic space).

Di sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid lapisan sitotrofoblas mengadakan invasi ke arah lapisan sinsitium, membentuk sekelompok sel yang dikelilingi sinsitium disebut jonjot-jonjot primer (primary stem villi). Jonjot ini memanjang sampai bertemu dengan aliran darah ibu.

Pada awal minggu ketiga, mesoderm ekstraembrional somatopleural yang terdapat di bawah jonjot-jonjot primer (bagian dari selaput korion di daerah kutub embrional), ikut menginvasi ke dalam jonjot sehingga membentuk jonjot sekunder (secondary stem villi) yang terdiri dari inti mesoderm dilapisi selapis sel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.

Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang dimilikinya, mesoderm dalam jonjot tersebut berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi suatu jaringan vaskular (disebut jonjot tersier/tertiary stem villi).

Selom ekstraembrional/rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional makin terpisah dari sitotrofoblas/selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting stalk). Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi tali pusat.

Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring dengan perkembangan trofoblas menjadi plasenta dewasa, terbentuklah komponen sirkulasi utero-plasenta. Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian, darah ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem hemochorial), tetap terpisah oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion.

Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal) melalui plasenta dan tali pusat. Sistem tersebut dinamakan sirkulasi feto-maternal.

Fungsi Plasenta

Fungsi dari plasenta adalah:

Nutrisi: tempat pertukaran zat dan pengambilan bahan nutrisi untuk tumbuh kembang janin

Respirasi: memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin

Ekskresi: mengeluarkan sisa metabolisme janin

Endokrin: sebagai penghasil hormon-hormon kehamilan seperti HCG, HPL, esterogen, progesteron

Imunologi: menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin

Farmakologi: menyalurkan obat-obatan yang diperlukan janin, diberikan melalui ibu

Proteksi: barier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat toksik

Tipe-Tipe Plasenta

Menurut bentuknya, plasenta terbagi menjadi:

Plasenta normal

Plasenta membranasea (tipis)

Plasenta suksenturiati (satu lobus terpisah)

Plasenta spuria

Plasenta bilobus (2 lobus)

Plasenta trilobus 3 lobus)

Menurut perlekatan pada dinding rahim, adalah sebagai berikut:

Plasenta adhesiva (lebih melekat)

Plasenta akreta (lebih melekat)

Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)

Plasenta perkreta (sampai ke serosa)

Sirkulasi Darah Plasenta

Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistosel darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviler sampai mencapai chorionic plate, pangkal kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 80 mmHg menuju ke vena-vena di desidua.

Di tempat-tempat tertentu ada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula suatu rung vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller diatas. Ruang ini disebut sinus marginalis.

Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh ruang interviller tanpa villi koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250 ml. Permukaan semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11 m2. Dengan demikian pertukaran zat-zat makanan terjamin benar.

Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan sititrofoblas sel-sel berkurangdan hanya ditemukan sebagai kelompok sel-sel, stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas.

Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel-sel sitotrofoblas tak ada lagi, akan tetapi antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Terjadi klasifikasi pembuluh-pembuluh darah dalam jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot. Kedua hal terakhir ini mengakibatkan pertukaran zat-zat makanan, zat asam, dan sebagainya antara ibu dan janin mulai terganggu.

Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan sedangkan banyaknya juga berbeda-beda. Jika banyak, maka deposit ini dapat menutup villi dan villi itu kehilangan hubungan dengan darah ibu lalu berdegenerasi, timbullah infark.

Referensi

bidanshop.blogspot.com/2010/01/pentingnya-plasenta-ari-ari.html html unduh 25 maret 2011, 08:29 AM

 Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dalam Konteks Keluarga. Cetakan Ke III. Jakarta.

 Kusmiyati, Y. 2010. Perawatan Ibu Hamil. Cetakan ke VI. Yogyakarta: Fitramaya.

 mitanadeki.blogspot.com/2011/01/struktur-fungsi-dan-sirkulasi-plasenta.html unduh 22 maret 2011, 01:29 AM

 Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi-Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC

 Neil, W.R. 2001. Panduan Lengkap Perawatan Kehamilan. Jakarta: Dian Rakyat.

 restikikilestari.blogspot.com/2011/02/plasenta-dan-tali-pusat.html unduh 24 maret 2011, 04:20 AM

 Salmah, dkk. 2006. Asuhan Kebidanan Antenatal. Jakarta: EGC.

 Sulistyawati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika

Perdarahan Post Partum (Perdarahan Pasca Persalinan)

         

Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah salah satu penyebab kematian ibu melahirkan. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan adalah perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Perdarahan menempati prosentase tertinggi penyebab kematian ibu (28%). Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 10-60 %. Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun selanjutnya akan mengalami kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan (WHO).

Definisi Perdarahan Post Partum

Perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.

Kehilangan darah pasca persalinan seringkali diperhitungkan secara lebih rendah dengan perbedaan 30-50%. Kehilangan darah setelah persalinan per vaginam rata-rata 500 ml, dengan 5% ibu mengalami perdarahan > 1000 ml. Sedangkan kehilangan darah pasca persalinan dengan bedah sesar rata-rata 1000 ml.

Perkembangan terkini, perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai 10% penurunan hematokrit sejak masuk atau perdarahan yang memerlukan transfusi darah.

Kejadian Perdarahan Post Partum

Kejadian perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum sekitar 10-15% (4% pasca persalinan per vaginam dan 6-8% pasca persalinan bedah sesar).

Klasifikasi Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum dini (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan.

Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan, kurang dari 6 minggu pasca persalinan.

Penyebab Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, inversio uteri dan kelainan pembekuan darah.

Gejala Klinik Perdarahan Post Partum

Lemah, limbung, keringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmHG, nadi > 100x/m, Hb < 8 g%.

Diagnosis Perdarahan Post Partum

Atonia uteri

Faktor resiko: over distensi uterus oleh karena polihidramnion, hamil kembar, makrosomia janin; multi paritas, persalinan cepat atau lama, infeksi, riwayat atonia uteri, pemakaian obat relaksasi uterus.

Gejala: uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir.

Penyulit: syok, bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar.

Robekan jalan lahir

Faktor resiko: persalinan per vaginam dengan tindakan, makrosomia janin, tindakan episiotomi.

Gejala: darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi keras dan plasenta lengkap.

Penyulit: pucat, lemah dan menggigil.

Retensio plasenta

Gejala : plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras.

Penyulit: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversio uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.

Retensio sisa plasenta atau ketuban

Gejala: plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan segera.

Penyulit: uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak kurang.

Inversio uteri

Insidensi : 1 dari 2500 kelahiran

Faktor resiko: atonia uteri, traksi tali pusat berlebihan, manual plasenta, plasentasi abnormal, kelainan uterus dan plasentasi pada fundus.

Gejala: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat, nyeri perut akut dan syok (30%).

Penyulit: neurogenik syok, pucat dan limbung.

Ruptur uteri

Insidensi: 1 dari 2000 kelahiran.

Faktor resiko: riwayat pembedahan uterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin berlebihan, posisi janin abnormal, manipulasi uterus dalam persalinan.

Plasentasi abnormal

Paling sering adalah plasenta akreta.

Faktor resiko: riwayat pembedahan uterus sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan merokok, multi grande para.

Koagulopati

Koagulopati kongenital dapat menjadi komplikasi pada 1-2 per 10.000 kehamilan.

Penyebab: terapi antikoagulan dan koagulan konsumtif yang disebabkan oleh komplikasi obstetrik.

Endometritis atau sisa fragmen plasenta

Gejala: sub involusi uterus, nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, perdarahan, lokia mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.

Penyulit: anemia dan demam.

Penanganan Umum Perdarahan Post Partum

Selalu siap dengan tindakan gawat darurat.

Penatalaksanaan manajemen aktif kala III persalinan.

Meminta bantuan/pertolongan kepada petugas kesehatan lain.

Melakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu.

Penanganan syok apabila terjadi.

Pemeriksaan kandung kemih, apabila penuh segera kosongkan.

Mencari penyebab perdarahan dan melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan.

Referensi

Ambarwati, E. 2008. Asuhan Kebidanan (Nifas). Yogyakarta: Mitra Cendekia Press.

 Errol, N. 2008. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga.

 Irmansyah, F. Perdarahan Post Partum dan Syok. freeppts.net/get.php?fid=35879  diunduh 6 September 2011. 03:05 AM

 Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

 The Asian Parent. Postpartum Haemorrhage. id.theasianparent.com/articles/postpartum_haemorrhage  diunduh 6 September 2011. 09:36 AM

Angka Kematian Ibu Melahirkan (AKI). menegpp.go.id..Diunduh 8 September 2011. 10:57 PM

Perdarahan Post Partum. scribd.com/doc/6502612/Perdarahan-Postpartum  diunduh 6 September 2011. 10.30 AM